TNM Klassifikation und Stadieneinteilung des Harnblasenkarzinoms

Gut 70% aller Blasentumoren sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung so genannte oberflächliche Tumore, d. h. auf die Schleimhaut und die unmittelbar darunter befindliche Lamina propria, die Bindegewebsschicht zwischen Schleimhaut und Blasenmuskulatur, beschränkt.

 

Die übrigen sind bereits in die tiefen Schichten der Blase (Blasenmuskulatur) bzw. darüber hinaus gewachsen. Man bezeichnet sie als lokal fortgeschrittene Blasenkarzinome.

 

Noch weiter fortgeschritten ist das Krankheitsbild, wenn bereits Metastasen aufgetreten sind.

 

Somit kann man der einfacheren Übersicht halber das Blasenkarzinom in drei Hauptgruppen unterteilen:

 

  • die oberflächlichen Karzinome,
  • die lokal fortgeschrittenen Karzinome und
  • die metastasierenden Karzinome.

  Entsprechend lässt sich auch die grobe Richtung der Therapie einteilen, nämlich in

 

  • transurethrale Resektion plus adjuvante Therapie (TUR),
  • radikale Zystektomie (Blasenentfernung) und
  • systemische Chemotherapie (bei metastasiertem Harnblasenkarzinom)

   

Die Einteilung der Tumorausdehnung geschieht nach dem TNM-System, wobei T für Tumor, N für den Lymphknotenbefall (lat. Nodulus lymphaticus) und M für Metastasen steht. Dabei wird die Ausdehnung des Primärtumors mit den entsprechenden Großbuchstaben plus Zusatz und das Grading mit dem Großbuchstaben "G" und den Ziffern 1 – 3 bezeichnet.

  

Der kleine vorgesetzte Buchstabe "p" bedeutet dann, dass das Stadium vom Pathologen bestimmt wurde. Zu den oberflächlichen Blasentumoren gehören alle pTaG1–3 und pT1G1-3 Tumoren und das Carcinoma in situ.

   

T Primärtumor

TX       Primärtumor kann nicht beurteilt werden Oberflächliches Karzinom

T0       Kein Anhalt für Primärtumor

Ta       Nicht-invasiver papillärer Tumor (papillär=wie ein Pilz ins Blaseninnere und nicht in die Blasenwand.

Tis       Carcinoma in situ (»flat tumor«) – flaches anaplastisches Epithel (Epithel=innere oder äußere Grenzschichten, die jeweils einen Abschluss darstellen, wie eine Art Tapete) mit geringgradiger Differenzierung, ohne Polarität und ohne Invasion (breitet sich flach aus – nicht papillär und ist daher bei Zystoskopien schwerer zu erkennen)

T1       Tumor infiltriet (eindringen) subepitheliales Bindegewebe (Lamina submucosa) (das Bindegewebe unmittelbar unter dem Epithel ist infiltriert)

T2       Tumor infiltriert Muskulatur - Muskelinvasives Karzinom (Muskulatur (eine Schicht tiefer) ist infiltriert)

  

T2a Tumor infiltriert oberflächliche Muskulatur (innere Hälfte)

T2b Tumor infiltriert äußere tiefe Muskulatur (äußere Hälfte)

  

T3       Tumor infiltriert perivesikales Fettgewebe Karzinom (Infiltration der Niere) (das Fettgewebe, das die Harnblase umgibt, ist infiltriert)

  

T3a Mikroskopisch (mikroskopisch erkennbare Tumoranteile außerhalb der Blase)

T3b Makroskopisch (extravesikaler Tumor) (maskrobotisch=mit bloßem Auge)

T4       Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Prostata, Uterus, Vagina, Becken- oder Bauchwand (Infiltration von Nachbarorganen)

  

T4a Tumor infiltriert Prostata oder Uterus oder Vagina

T4b Tumor infiltriert Becken- oder Bauchwand

  

Der Zusatz (m) soll bei der entsprechenden T-Kategorie verwendet werden, um multiple Läsionen anzuzeigen.

Der Zusatz (is) kann zu jeder T-Kategorie verwendet werden, um das Vorliegen eines assoziierten Cis anzuzeigen.

 

  

N Regionäre Lymphknoten/Lymphknotenbefall

Regionäre Lymphknoten sind die Lymphknoten des kleinen Beckens, die im Wesentlichen den Beckenlymphknoten unter der Bifurkation der Aa. iliacae communes entsprechen. Die Seitenlokalisation beeinflusst die N-Klassifikation nicht.

  

NX      Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0       Keine regionären Lymphknotenmetastasen (keine befallenen Lymphknoten)

 

Größte, Ausdehnung, Zahl befallener Lymphknoten

befallener Lymphknoten Solitär Multipel

N1       Lk-Metastasen Durchmesser 2 cm oder weniger

N2       Lk-Metastasen Durchmesser zwischen 2 cm und 5cm in größter Ausdehnung oder multiple LK, <> 5 cm

N3       Lk-Metastasen > 5 cm

 

  

M Fernmetastasen (hämatogene Metastasierung = durch die Blutbahn)

MX      Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

M0      Kein Anhalt für Fernmetastasen

M1      Fernmetastasen

  

G: Grading nach WHO 2004

            Urotheliales Papillom

            Papilläres Neoplasie von niedrig malignom Potential (PUNLMP)

G1       low grade: gut differenziert

G2       mäßig differenziert

G3       high grade: schlecht bis undifferenziert

 

pTNM Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N- und M-Kategorien

   

Erfordernisse für pTNM

pT:      Histologische Untersuchung des Präparates einer partiellen oder totalen Zystektomie ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern oder mikroskopische Bestätigung der Invasion (Eindringen) von Prostata, Uterus, Vagina, Beckenwand, Bauchwand, Darm

pN0:   Histologische Untersuchung von acht oder mehr regionären Lymphknoten

pN1:   Mikroskopische Bestätigung einer oder mehrerer Metastasen in einem solitären regionären Lymphknoten, Metastasengröße <2 cm

pN2:   Mikroskopische Bestätigung einer oder mehrerer Metastasen in einem solitären regionären Lymphknoten, Metastasengröße >2 cm, aber nicht >5cm oder mikroskopische Bestätigung von Metastasen in mindestens zwei regionären Lymphknoten. Metastasengröße nicht >5 cm

pN3:   Mikroskopische Bestätigung einer regionären Lymphknotenmetastase, die >5 cm ist

pM1:   Mikroskopischer (histologischer oder zytologischer) Nachweis von Fernmetastasen

 

 

 

 

Schematische Darstellung der Klassifikation der Tumorausdehnung beim Harnblasenkarzinom

(aus Wikipedia)

 

   

Operatives Vorgehen beim Mann:

Entfernt werden Blase, Prostata und Samenblasen. Der Versuch der Potenzerhaltung mit Schonung des neurovaskulären Bündels ist fakultativ, er kann je nach Tumorlokalisation die Radikalität des Eingriffs kompromittieren. Empfehlenswert ist ein Absetzungsrand der Harnleiter und der Harnröhre. Ist dieser positiv, muss ein erneuter Absetzungsrand genommen werden. Die Urethrektomie ist obligat bei bestehendem positivem Harnröhrenabsetzungsrand oder Tumorbefall der prostatischen Harnröhre. Bei einer zuvor negativer Biopsie der prostatischen Harnröhre im Rahmen einer TUR-P kann auf die intraoperative Schnellschnittuntersuchung verzichtet werden. Urethrale Tumorrezidive nach radikaler Zystektomie beim Mann mit orthotopen Blasenersatz liegen bei ca. 3% (Freeman et al 1995)

 

 

Operatives Vorgehen bei der Frau:

Entfernt werden Blase und aus Gründen der Radikalität ist das bisher akzeptierte Verfahren die Entfernung von Gebährmutter, die Adnexen (Eierstöcke sowie Eileiter) (bei jüngeren Patienten wird 1 Adnexe belassen), Vaginaldach und Urethra. In Abhängigkeit von der Tumorlokalisation und der Tumorausdehnung kann auf die Entfernung von Uterus, Adnexen und Vaginaldach verzichtet werden. Bei Anlage einer Neoblase bei der Frau werden die Urethra mit dem Sphinkter sowie das Vaginaldach erhalten. Dabei sollte der urethale Absetzungsrand in der intraoperativen Schnellschnittdiagnostik tumorfrei sein, und präoperativ kein Tumor im Bereich des Blasenhalses und der Urethra (Stein et al. 1997; Stenzl et al. 1997).

 

 

Ist die Harnröhre auch vom Tumor befallen, muss sie bei beiden Geschlechtern entfernt werden. Da es sich hierbei um einen vergleichsweise großen Eingriff handelt, liegt die Sterberate während des Eingriffs selbst bei optimaler Durchführung bei 2–3 %. Der Effekt von Chemotherapien vor und nach der Operation ist noch Gegenstand von Studien. Im Falle von Lymphknotenmetastasen wird die Entfernung der Lymphknoten bis zur Hauptschlagadergabel empfohlen.

 

 

Metastasierte Harnblasenkarzinome werden standardmäßig mit einer Chemotherapie behandelt. Bei Patienten, bei denen aufgrund hohen Alters oder schlechten allgemeinen Gesundheitszustandes eine Blasenentfernung zu risikoreich erscheint, kann auch eine Chemotherapie durchgeführt werden. Die Überlebensrate und -zeit ist dabei geringer als bei operierten Patienten

 

Quelle Wikipedia